Dans les années 1980, la quasi-totalité des pays africains ont instauré le paiement direct des soins par les  usagers (user fees) comme principale modalité de financement de leur système de santé. Ces orientations s’inscrivaient dans la logique des recommandations de l’initiative de Bamako et visait à garantir un niveau  de financement suffisant des services de santé de première ligne. Ce choix des pouvoirs publics et des organisations internationales les soutenant était toutefois contesté par une partie de la société civile et de la  communauté scientifique. Ainsi, dès 1990, l’Association Canadienne de Santé Publique (ACSP), s’alarmait  et déclarait : « les ressources financières nécessaires pour disposer de façon durable des soins de santé primaires  ne doivent pas être collectées par l’imposition d’un fardeau financier supplémentaire sur les plus pauvres et les  plus vulnérables de la société… ». De nombreuses études en Afrique, notamment nos propres recherches au Burkina Faso, au Mali et ailleurs, ont confirmé ces appréhensions et montré que, s’il a  amélioré l’accès aux médicaments, le paiement direct a réduit l’accès des populations vulnérables aux services,  conduisant à une réduction de l’utilisation des services, notamment par les femmes et par les plus  pauvres.